ДОГОВОР ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
№ _________		
Потребитель (Заказчик) подтверждает, что до подписания Договора он информирован о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя/Предоставляемого (в соответствии с п. 15 Правил предоставления платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства № 1006 от 04.10.2012г.). 
_______________________                        ______________________________________                 «__» _________ 2022 г.
                (Подпись)                                                                                 (Фамилия И.О.) 
 «__» ___________ 2022 г.                                                                                                                                                                    г. Химки

	Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский Центр «Гиппократ», включено в Единый государственный реестр юридических лиц 24.10.2012 г. за основным государственным номером 1125047017545 на основании Свидетельства о государственной регистрации юридического лица серия 50 № 013426504, выданного Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 13 по Московской области, именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице Генерального директора Сархадова Назира Шихмирзаевича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и ________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», вместе именуемые «Стороны» заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.	Предмет Договора
1.1.	Клиника предоставляет Пациенту по его желанию платные медицинские услуги и платные услуги медицинского освидетельствования согласно действующему Прейскуранту медицинских услуг и в соответствии с Лицензией № ЛО-50-01-012237, выданной 17 сентября 2020 года Министерством здравоохранения Московской области, находящимся по адресу: 143407 Московская область, г. Красногорск-7, бульвар Строителей, д. 1, тел. +7 (498) 602-03-01, размещенных также на информационных стендах (стойках) Клиники и на сайте www.yourmed.clinic, а Пациент обязуется оплатить указанные услуги (далее также – «услуги» или «медицинские услуги»). Прейскурант медицинских услуг является официально утвержденным документом Клиники и предусматривает конкретный перечень медицинских услуг, стоимость услуг и сроки их оказания.
1.2.	Медицинские услуги оказываются по месту нахождения Клиники: Московская область, г. Химки, ул. Молодежная д.7 корп.1 помещ. XXIX
1.3.	Заключая настоящий договор, Пациент ознакомлен с лицензией Клиники на осуществление медицинской деятельности. 
1.4.	Клиника не участвует в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Пациент проинформирован о том, что Пациент, являясь гражданином РФ, имеет право на бесплатную медицинскую помощь согласно ч.1 ст. 41 Конституции РФ и может реализовать это право через программу государственных гарантий и территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
1.5.	Пациент уведомлен о том, что несоблюдение им рекомендаций медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой услуги, а также повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
2.	Права и обязанности Сторон
2.1.	Клиника вправе:
2.1.1.	Получать от Пациента всю информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. 
2.1.2.	Своевременно и в полном объеме получать оплату за медицинские услуги в порядке и на условиях настоящего Договора.
2.1.3.	Самостоятельно определять объем и характер лабораторных, диагностических, инструментальных и других видов исследования, методов хирургического и консервативного лечения. Самостоятельно определять объем исследований и медицинской помощи, необходимых для оказания неотложной медицинской помощи, в том числе услуг, не предусмотренных настоящим Договором в случае возникновения неотложных состояний не по вине медицинских работников Клиники.
2.1.4.	Информировать органы внутренних дел в порядке, установленном уполномоченными федеральными органами исполнительной власти Российской Федерации, об обращении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий.
2.1.5.	Отказать в услуге, связанной с медицинским вмешательством, в случае отказа Пациента от подписания Информационного согласия. Отказать в предоставлении платных медицинских услуг Пациенту по настоящему договору, если эти услуги могут вызвать нежелательные последствия состояния здоровья Пациента. Отказать в предоставлении платных услуг Пациенту по настоящему договору, в случае наличия у Пациента задолженности перед Клиникой по раннее оказанным медицинским услугам. Заменить лечащего врача при наступлении объективной невозможности проводить лечение данным специалистом. Замена производится с письменного согласия Пациента. В случае опоздания или неявки Пациента аннулировать запись Пациента.
2.1.6.	Клиника имеет право в одностороннем порядке пересматривать цены на медицинские услуги, оказываемые в рамках настоящего договора, и вводить дополнительные услуги. 
2.1.7.	Клиника имеет право вести видеосъемку на территории и в помещении Клиники в целях обеспечения безопасности; использовать фото-, видео- и аудиозаписи, отснятые на территории Клиники с участием пациентов, клиентов Клиники любым способом, не противоречащим закону.
2.2.	Клиника обязана:
2.2.1.	Оказывать Пациенту услуги, предусмотренные п.1.1. настоящего Договора, в соответствии со стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации. Заключая настоящий договор, Пациент выражает просьбу и согласен с тем, что специалисты Клиники, при наличии медицинских показаний, вправе оказывать объем услуг, превышающий вышеуказанные стандарты.
2.2.2.	До начала лечения определить и информировать Пациента о необходимых видах и объеме оказываемых услуг.
2.2.3.	Использовать в процессе лечения лицензированные запатентованные способы, рекомендованные российской и общемировой медицинской практикой. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для оказания медицинской помощи в рамках выполнения обязательств по настоящему договору.
2.2.4.	Не передавать и не показывать третьим лицам, находящуюся у Клиники документацию о Пациенте (соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность.
2.2.5.	Давать при необходимости по требованию Пациента  разъяснения о состоянии здоровья Пациента, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, сведения об используемых при предоставлении медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности, показаниях (противопоказаниях) к применению, а также всю необходимую документацию, касающуюся предмета настоящего договора.
2.2.6.	Соблюдать, установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
2.2.7.	Выдать Пациенту при выписке из стационара надлежащим образом оформленную выписку из истории болезни Пациента, а также при необходимости, листок нетрудоспособности.
2.2.8.	Вести учет видов, объемов, стоимости медицинских услуг, оказанных Пациенту, а также денежных средств, поступивших от Пациента. Выдавать Пациенту документы, подтверждающие факт оплаты услуг, в случае не предоставления медицинской услуги произвести перерасчет.
2.2.9.	Предоставлять Пациенту сведения о местонахождении Клиники, графике работы врачей и прочего медицинского персонала, информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации), наличии лицензии на оказание конкретного вида услуг, сведения о видах, технологии, объемах и стоимости оказанных услуг, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их возможных последствиях и осложнениях, наличии альтернативных видов соответствующих медицинских услуг.
2.3.	Пациент вправе:
2.3.1.	Получать медицинские услуги, предусмотренные п.1.1. настоящего Договора.
2.3.2.	Получать от Клиники для ознакомления любые сведения о состоянии своего здоровья, полную достоверную информацию об объеме и условиях получения предоставляемых услуг по договору, любые данные диагностических обследований и результаты анализов, документы, подтверждающие факт оплаты услуг.
2.3.3.	Отказаться от получения медицинской услуги при условии оплаты фактически понесенных Клиникой расходов.
2.4.	Пациент обязан:
2.4.1.	После получения медицинских услуг оплатить выставленный счет в порядке, сроки и на условиях, которые установлены договором. 
2.4.2.	До оказания услуги информировать Лечащего врача или иной медицинский персонал об известных ему имеющихся у него аллергических реакциях и/или противопоказаниях к применению каких-либо лекарственных средств и/или оказанию каких-либо медицинских вмешательств, о перенесенных и имеющихся заболеваниях, аллергических реакциях. 
2.4.3.	Предоставить Лечащему врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных в других медицинских учреждениях (при их наличии и соответствующей необходимости), а также: 
•	сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в случае такой необходимости, о заболеваниях родственников, без указания их данных, и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения; 
•	при предоставлении медицинских услуг сообщать Лечащему врачу (медицинскому работнику, предоставляющему платные медицинские услуги) о любых изменениях самочувствия; 
•	отказаться на весь период предоставления медицинских услуг по настоящему Договору, от употребления наркотиков и лекарств, их содержащих, психотропных препаратов, алкогольсодержащих напитков; 
•	не осуществлять самостоятельного лечения, согласовывать с Лечащим врачом (медицинским работником, предоставляющим платные медицинские услуги) употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав и т. д. 
В случае непредставления со стороны Пациента имеющихся у него данных, относящихся к состоянию его здоровья, не соблюдения последним обязательств, указанных в настоящем пункте, Клиника не несет ответственности за результаты лечения и возможный ущерб, вызванный данными обстоятельствами.
2.4.4.	Представлять Лечащему врачу или иному медицинскому персоналу все документы и информацию относительно общего состояния здоровья, как на момент начала, так и в процессе предоставления медицинских услуг.
2.4.5.	Соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, режим работы учреждения.
2.4.6.	Выполнять предписания лечащего врача, все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по настоящему договору медицинские услуги по лечению. Посещать медицинских работников и выполнять процедуры в установленное время. В случае неявки Пациента на прием в установленное время, время повторного приема определяется Клиникой.
2.4.7.	При первом обращении в Клинику за предоставлением медицинских услуг, а в дальнейшем - по мере необходимости Пациент дает добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.
3.	Стоимость услуг и порядок расчетов
3.1.	Оплата оказываемых услуг производится Пациентом после подписания договора, на основании действующего Прейскуранта, непосредственно в день предоставления медицинской услуги после их оказания Клиникой, либо непосредственно перед оказанием услуги, в наличной или безналичной форме в российских рублях. НДС не облагается. Пациенту после оплаты медицинских услуг выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставляемых медицинских услуг, установленного образца.
3.2.	Клиника имеет право в одностороннем порядке пересматривать цены на медицинские услуги, оказываемые в рамках настоящего договора, и вводить дополнительные услуги. Измененный Прейскурант размещается в регистратуре и на сайте Клиники, при разночтении преимущество имеет Прейскурант, находящийся в регистратуре. При предоплате конкретных услуг изменение стоимости таких услуг может быть только по согласованию Сторон по договору.
3.3.	Настоящим Пациент подтверждает, что ознакомился с Прейскурантом Клиники.
4.	Порядок оказания услуг
4.1.	Клиника осуществляет прием Пациента при предъявлении Пациентом документа, удостоверяющего личность, подписании договора оказания медицинских услуг с приложениями, после оформления амбулаторной карты Пациента. На приеме врач проводит сбор анамнеза и осмотр Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом Пациента. По результатам осмотра врач составляет План лечения. На основании Плана лечения определяется перечень, стоимость и сроки оказания услуг, и оформляется Акт Заказа медицинских услуг, являющийся Приложением №1 к настоящему договору. При определении условий предоставления медицинских услуг и исполнения своих обязательств по договору Стороны обязаны руководствоваться сведениями, указанными в медицинских документах Пациента (план лечения, медицинская карта) и в Приложении №1 к договору.
4.2.	Перечень, стоимость и сроки оказания платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с настоящим договором, определяются в соответствии с Заказом медицинских услуг, являющимся Приложением №1 к настоящему договору.
4.3.	Медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Пациента Приложение № 2 к договору, данного в порядке, установленном законодательством РФ.
4.4.	Пациент представляет Клинике согласие на обработку персональных данных, Приложение № 3 к договору, в порядке, установленном законодательством РФ.
4.5.	Клиника не обеспечивает Пациента бесплатными лекарственными препаратами и бесплатным питанием. Клиника не несет ответственность за эффективность и качество лекарственных средств, предоставленных Пациентом.
4.6.	В случае нарушения Пациентом медицинских предписаний и лечебно-охранительного режима, процедур и предписаний лечащего врача, рекомендаций медицинского персонала, нарушения Пациентом Правил поведения в медицинском учреждении, отказа Пациента от подписания согласия на обработку персональных данных, отказа Пациента от подписания согласия Пациента на медицинское вмешательство, информированного добровольного согласия -  Клиника вправе отказать такому Пациенту в предоставлении медицинских услуг.
4.7.	В случае отказа от предоставления медицинской помощи в соответствии с п. 4.6. настоящего договора Клиника вправе удержать понесенные расходы из оплаченной стоимости медицинской услуги. Отказ от оказания медицинской помощи оформляется письменно Пациентом и передается в Клинику.
4.8.	Стороны берут на себя обязательства по соблюдению конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении условий настоящего договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по настоящему договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой Стороны либо в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ. По письменному согласию Пациента информация, составляющая врачебную тайну Пациента, может быть передана третьим лицам. По письменному согласию Пациента информация, составляющая врачебную тайну Пациента, может быть передана Пациенту по телефону или посредством Интернет, о чем подписывается согласие – Приложение №4 к договору.
4.9.	Пациент предупрежден и согласен с тем, что при предоставлении платных медицинских услуг по настоящему договору, может возникнуть необходимость оказания дополнительных платных медицинских услуг.
4.10.	Подписывая Договор, Пациент дает согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использовании этих сведений в учебном процессе и иных целей.
4.11.	Клиника имеет право привлекать третьих лиц для исполнения обязательств по настоящему договору.
4.12.	После окончания лечения и окончания оказания медицинских услуг, Клиникой составляется Акт оказанных услуг, Приложение №5 к договору. Подписываемый сотрудником Клиники и Пациентом Акт оказанных услуг являются подтверждением оказания медицинских услуг Клиникой Пациенту. Пациент обязуется рассмотреть и подписать Акт оказанных услуг, сразу же после получения. Акт подписывается Пациентом в 3 (Трех) экземплярах, один из которых остается у Пациента. В течение 3 (Трех) рабочих дней с момента подписания соответствующего Акта оказанных услуг Пациент имеет право предоставить письменные замечания по подписанному им Акту оказания услуг, которые Клиника, в случае признания их обоснованными, обязуется устранить. Если в течение указанного срока Пациент не предоставит письменные замечания по Акту оказанных услуг, то медицинские услуги считаются оказанными и принятыми Пациентом по качеству и количеству в полном объеме.
5.	Ответственность Сторон
5.1.	За невыполнение, или ненадлежащее выполнение своих обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2.	Пациент несет ответственность за выполнение и соблюдение Пациентом лечебно-охранительного режима, врачебных предписаний, за предоставление полных и достоверных сведений о состоянии своего здоровья.
5.3.	Клиника несет ответственность за качество предоставляемых медицинских услуг в рамках настоящего договора и выбор методов лечения в соответствии с действующим законодательством РФ. Клиника не несет ответственность за недостатки в предоставлении медицинских услуг, а также, за нарушения сроков выполнения обязательств по настоящему договору, если указанные недостатки возникли вследствие нарушения положений настоящего договора и иных неправомерных действий Пациента. Клиника не несет ответственности за причиненный вред здоровью Пациенту или не наступление выздоровления Пациента в случае, если вышеуказанные события произошли в результате нарушения Пациентом медицинских предписаний и рекомендаций, предоставления недостоверной информации о себе Клинике.
5.4.	Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это явилось следствием обстоятельств чрезвычайного характера.
5.5.	При наличии задолженности по оплате Клиника вправе приостановить дальнейшее оказание услуг до даты погашения задолженности.
6.	Прочие условия
6.1.	Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного выполнения сторонами принятых на себя обязательств.
6.2.	Все изменения и дополнения к договору действительны, если совершены в письменной форме и подписаны Сторонами. Приложения, дополнительные соглашения Сторон являются неотъемлемой частью Договора. Вся переписка между сторонами осуществляется письменно, путем направления заказных писем с уведомлением.
6.3.	Настоящий договор может быть изменен либо досрочно прекращен по обоюдному согласию Сторон, оформленному в виде письменного Соглашения и подписанному Сторонами. Договор может быть расторгнут по инициативе одной из Сторон. Отказ от исполнения договора в одностороннем порядке производится в соответствии со статьей 782 Гражданского Кодекса Российской Федерации, при письменном уведомлении другой Стороны об этом намерении за 15 (пятнадцать) календарных дней до предполагаемой даты расторжения.
6.4.	Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон, и имеют одинаковую юридическую силу. Руководствуясь п. 2 ст. 160 Гражданского кодекса Российской Федерации, при подписании Договора со своей стороны, Клиника вправе использовать факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического копирования (факсимиле), являющегося аналогом собственноручной подписи и имеющего юридическую силу.
6.5.	Все разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться в претензионном порядке. Срок рассмотрения Клиникой претензии (с приложением обосновывающих документов) устанавливается 10 (десять) рабочих дней. Если Сторонами не достигнуто согласие в ходе переговоров, споры и разногласия разрешаются в судебном порядке. Стороны договорились, что настоящим договором устанавливается исключительная подсудность, все споры касающиеся изменения, расторжения, признания недействительным настоящего договора, все споры, связанные с защитой прав потребителя по настоящему договору, будет рассматриваться в суде по месту нахождения Клиники. 
6.6.	Подписание Пациентом настоящего договора свидетельствует об его ознакомлении со всем изложенным в настоящем договоре и приложениях к нему и полном согласии. Пациент подтверждает, что он добровольно согласился на оказание медицинских услуг на платной основе. Пациент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Клиника обеспечила Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах содержащей следующие сведения:
6.6.1.	о порядке оказания медицинских услуг и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг, а также сведениях о методах оказания медицинских услуг, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинских услуг;
6.6.2.	ознакомила его с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от «04» октября 2012 г. №1006);
6.6.3.	ознакомила его с действующим в Клинике Прейскурантом на платные медицинские услуги;
6.6.4.	ознакомила его с локально-нормативными актами Клиники, в том числе Правилами предоставления медицинских услуг ООО Медицинский Центр «Гиппократ», утвержденный Генеральным директором «01» января 2019г.;
6.6.5.	ознакомила его со сведениями о медицинских работниках ООО Медицинский Центр «Гиппократ», оказывающими медицинские услуги, предусмотренные настоящим Договором.
6.6.6.	ознакомила его с другими сведениями, относящимися к предмету настоящего Договора.
7. Реквизиты сторон
Клиника:	Пациент:	
ООО «Медицинский центр «Гиппократ»»
ИНН 5047136983 КПП 504701001
ОГРН 1125047017545
ОКПО 18054516
Расчетный счет 40702810040000001833 ПАО «Сбербанк» 
Кор. счет 30101810400000000225 
БИК 044525225
Генеральный директор _______________ Сархадов Н.Ш.
М.П.	ФИО _______________________________________
Паспорт: ____________________________________ ___________________________________________
Выдан: _____________________________________
Адрес Регистрации ___________________________
Адрес проживания ___________________________
Контактный телефон ___________________________

______________________________________________  (подпись Законного представителя)	

Приложения к договору:
1. Приложение № 1 – Заказ на оказание медицинских услуг
2. Приложение № 2 – Информированное добровольное согласие Пациента
3. Приложение № 3 – Согласие на обработку персональных данных Пациента
4. Приложение №4 - Заявление о согласии получать результаты анализов и медицинскую информацию дистанционно
5. Приложение № 5 – Акт выполненных работ.

Приложение №2
к Договору об оказании платных медицинских услуг № ____ от «__» ______ 20__ г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________	(Ф.И.О. Пациента полностью)
«____» ___________ _______ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу__________________________________
________________________________________________________________________________________________________,
(Адрес регистрации или места жительства Пациента)
на основании документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________,
                                                                                                                             (Вид документа, серия и номер)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи в ООО "Медицинский центр Гиппократ" (далее Клиника).

Вид медицинской услуги в соответствии с договором:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Медицинским работником _________________________________________________________________________________
                                                                                   (Должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснено о состоянии моего здоровья, разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. 

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья _________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Пациента, контактный телефон)
медицинским работником, что я удостоверяю своей подписью:

__________________		______________________________________
          (подпись)		             	                    (Ф.И.О. Пациента полностью)

__________________		______________________________________
          (подпись)			               (Ф.И.О. Медицинского работника)

«_______» _________20__г.    

Приложение №3 
к Договору об оказании платных медицинских услуг  № ______ от «___» _________ 20__г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Пациента полностью)
«____» ___________ _______ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу__________________________________
________________________________________________________________________________________________________,
(Адрес регистрации или места жительства Пациента)
на основании документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________,
                                                                                                                             (Вид документа, серия и номер)
ознакомился с документами ООО «Медицинский центр «Гиппократ»» (далее – клиника), устанавливающими порядок обработки персональных данных работников, с моими правами и обязанностями в данной области и в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от  27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие оператору персональных данных ООО «Медицинский центр «Гиппократ», адрес: Московская область, г. Химки, ул. Молодежная д.7 корп.1 помещ. XXIX на обработку в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг:
•	фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, адрес регистрации, контактный(е) телефоны, адрес электронной почты, возраст;
•	реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
•	место работы, занимаемая должность;
•	данные о состоянии моего здоровья, диагнозе заболевания, о факте обращения за медицинской помощью;
•	физиологические особенности человека, состояние здоровья, имеющиеся заболевания, поставленные диагнозы, факты обращения в медицинские организации;
•	семейное положение, наличие детей, родственные связи, образ жизни, привычки и увлечения, в том числе вредные (алкоголь, наркотики и др.);

Передача персональных данных ограничена исключительно медицинскими целями и обусловлена исключительно технической необходимостью.

Я предоставляю право работникам Оператора, право на обработку моих персональных данных в рамках действующего законодательства РФ, а именно: совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций) с моими персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (за исключением распространения), распространение, в том числе передачу персональных данных иным (третьим) лицам в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, в том числе посредством внесения их в медицинские карты, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных по ОМС (договором ДМС), внесения их в электронную базу данных.

Я предоставляю право Оператору передавать полученные в рамках настоящего Договора персональные данные ограниченному кругу третьих лиц: ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО – ТЕСТ».  Передача персональных данных другим юридическим или физическим лицам, не указанным в настоящем пункте, запрещена.

Я оставляю за собой право отозвать свое Согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку (за исключением блокирования и хранения) в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи и обеспечить их. 

Данное согласие на обработку персональных данных действует до момента истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

Настоящее согласие считается данным мною третьим лицам, указанным выше, и третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего заявления.

Настоящее согласие дано мной «_______» _________20__г.    _________________               ____________________________
                                                                                                                                                             (подпись)		             	         (Ф.И.О. Пациента полностью)
Приложение №4 
к Договору об оказании платных медицинских услуг  № ______ от «___» _________ 20__г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ДИСТАНЦИОННУЮ ПЕРЕДАЧУ ИНФОРМАЦИИ
Пациент вправе дать согласие на передачу ему информации по электронной почте, голосовыми сообщениями по телефонной связи, текстовыми смс-сообщениями, а также с использованием систем мгновенного обмена сообщениями.

Предоставлением адреса электронной почты Пациент дает согласие ООО «Медицинский центр «Гиппократ» (далее Клиника) пересылать информацию, включая обработку и пересылку по электронной почте результатов лабораторной диагностики.

За исключением особо оговоренных случаев, Клиника не пересылает по электронной почте результаты исследований на инфекционную группу, гистологических и цитологических исследований. Пациент имеет право самостоятельно получить результаты таких исследований непосредственно в Клинике.

Клиника вправе обезличивать информацию при условии ссылки на номер амбулаторной медицинской карты. При получении обезличенной информации Пациент обязуется самостоятельно проверить соответствие указанного номера номеру своей амбулаторной медицинской карты и при обнаружении несоответствия незамедлительно сообщить в Клинику.

Клиника вправе самостоятельно определять формат и размер передаваемой информации.

Пациент предупрежден о возможных рисках, существующих при отправке информации, при которых Клиника не несет ответственности, в том числе:
•	о возможности доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе или в результате ее пересылки (в том числе, но не исключительно, несанкционированного доступа к оконечному оборудованию пользователя, прямой или случайной передачи пароля, незаконных действий третьих лиц);
•	неполучения информации по различным причинам, не зависящим от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройки и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины);
•	повреждений файлов.

Дистанционная передача информации является правом, а не обязанностью Клиники. Клиника вправе приостановить или прекратить дистанционную передачу информации.

Я ознакомлен с указанными выше положениями, Пациент _____________________________________________________, адрес регистрации ________________________________________________________________________________________
мобильный телефон ______________________
электронная почта  ______________________, 

Я даю согласие на передачу информации по эл. почте, голосовыми сообщениями по телефонной связи, текстовыми смс-сообщениями, а также с использованием систем мгновенного обмена сообщениям ________________________________ 
                                                                                                                                                                                                                                          (подпись)
Я даю согласие на получение информации о специальных предложениях  и акциях _________________________________
                                                                                                                                                                                                                                          (подпись)
Я даю согласие на получение информации в связи с напоминанием о записи ______________________________________
                                                                                                                                                                                                                                          (подпись)
Я даю согласие на опрос по качеству обслуживания ____________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                          (подпись)

Настоящее согласие дано мной «_______» _________20__г.    _________________               ____________________________
                                                                                                                                                             (подпись)		             	         (Ф.И.О. Пациента полностью)